Какую страховку за врачебную ошибку клиники должны выплачивать пациентам с 21 октября 2024 года

Медицинские учреждения с 21.10.2024 обязаны производить страховую выплату гражданам РК в случае причинения вреда здоровью при лечении. Такого раньше не было: вред приходилось возмещать через суд. Zakon.kz сравнивает новые и старые правила. При этом цены на медуслуги наверняка вырастут.

Лечение не всегда заканчивается успешно. В том числе и по вине медицинских работников. Например, вред больному вплоть до инвалидности и смерти могут причинить при неудачной операции или неправильной схеме лечения вследствие неверного диагноза. Надежно компенсировать пациентам вред от врачебных ошибок посредством страховых выплат и должны новые правила.

Закон "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РК по вопросам здравоохранения" был принят и подписан главой государства 19 апреля 2024 года после двух лет обсуждения в Парламенте РК. В этом документе в связи с нашей темой интерес представляют 4 новые статьи в Кодексе РК "О здоровье народа и системе здравоохранения": 270-1, 270-2, 270-3 и 270-4, которые и содержат в себе положения относительно страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Нормы эти будут введены в действие через 6 месяцев после опубликования закона – 21 октября 2024 года.

Итак, сравниваем, как есть и как будет.

Страховка по закону вместо компенсации по суду

До сегодняшнего дня человеку, пострадавшему, скажем, от ошибок хирурга или анестезиолога в ходе операции, Кодекс РК "О здоровье народа и системе здравоохранения" в пп.12) статьи 77 предлагал защищаться в общем порядке, который предусматривает гражданское право ("на возмещение вреда в соответствии с законодательством РК"). С 21 октября 2024 года норма обновилась:

"Граждане РК имеют право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании им медицинской помощи, в соответствии с законодательством РК, в том числе путем осуществления страховой выплаты".

Другими словами, раньше пострадавшему пациенту предлагалось подать иск в суд против медучреждения. Правила возмещения вреда здоровью и жизни подробно при исполнении договорных и иных обязательств подробно изложены в статьях 936-946 Гражданского кодекса: от определения размера и частоты платежей до возмещения в самом пиковом случае необходимых расходов на погребение.

Однако судебное разбирательство с сопутствующей нервотрепкой, по-хорошему, противопоказано и здоровому человеку. Что уж говорить о том, как тяжко тяжба скажется на ослабленном организме больного.

Схема предлагается следующая. Каждый год медицинские работники (и младший, и средний, и высший медперсонал) медучреждения, составляющие, таким образом, страховой пул, обязаны будут заключать договор сострахования с больницей или поликлиникой, где трудятся. Иначе нельзя (пункт 2 статьи 270-1 Кодекса РК "О здоровье народа и системе здравоохранения").

"Субъект здравоохранения не вправе осуществлять медицинскую деятельность без заключения договора сострахования профессиональной ответственности медицинских работников".

При этом субъект здравоохранения, то есть медучреждение, целиком страхует ответственность работников за свой счет – с врачей, медсестер и санитаров денег не берут. Это прописано в пункте 22 Правил страхования профессиональной ответственности медицинских работников, утвержденных Приказом министра здравоохранения РК от 24 июля 2024 года (вводятся в действие 23 октября 2024 года).

"Страхование профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется за счет субъектов здравоохранения".

Так вот, медучреждение (страхователь) раз в год перечисляет страховой компании (страховщику) взнос (страховую премию) в размере, которая в зависимости от специальности медработника установлена в Приложении 1 к Правилам страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Суммы эти разные. Так, акушеры страхуются в размере минимум 23,1 МРП, а, скажем, пульмонологи – 9 МРП. Что логично – разные риски. Вот за счет этой страховки при наступлении страхового случая медучреждения и выплачивают пациентам компенсацию за вред.

Соответственно, возникают три главных вопроса: какова сумма компенсации, что считать страховым случаем и кто принимает решение?

Сумма компенсации

Что касается размеров страховой выплаты, то здесь разработчики реформы проявили гибкость.

Есть, во-первых, общее правило. Если вред нанесен без установления инвалидности, то выплата будет производиться в размере фактических расходов, связанных с заболеванием, но не более 300 МРП. Подчеркиваем: не более. А именно, суммы в 1 117 600 тенге (в 2024 году).

Норма аналогична правилам обязательного страхования ГПО владельцев транспортных средств, где выплаты объемом предельным объемом в 1000 МРП. Но человек – не машина…

В пункте 3 статьи 270-4 Кодекса уточняется, что размер компенсации может быть и крупнее:

• за вред, повлекший установление инвалидности, – не менее 500 МРП (III группа и дети с инвалидностью), 600 МРП (II), 800 МРП (I);
• за вред, повлекший смерть, – не менее 3000 МРП.

Подчеркиваем: не менее. В отличие от общего правила. То есть компенсация может быть и больше приведенных размеров. Но чтобы пациенту в случае врачебной ошибки можно было рассчитывать на большую выплату, медучреждение, которое он выбрал, например, для проведения операции, должно увеличить и ежегодные страховые взносы за своих работников.

Не врачебная ошибка, но страховой случай

Другой важный момент – когда наступает ответственность медучреждения за причиненный вред и выплачивается страховка. В пункте 5 статьи 270-1 Кодекса сказано:

"Страховым случаем по договору сострахования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности".

Но при этом подчеркивается, что "медицинский инцидент не является страховым случаем". В пункте 1 статьи 270-3 Кодекса разъясняется это понятие:

"Медицинским инцидентом является событие, связанное с оказанием медицинской помощи в соответствии со стандартами организации оказания медицинской помощи и с использованием технологий, оборудования и инструментов, обусловленное отклонением от нормального функционирования организма, которое может нанести вред жизни и здоровью пациента, а также привести к смерти пациента".

Ключевые слова здесь – "соответствие со стандартами". Если врач соблюдал правила, а пациент все равно при (после) операции умер, то это "отклонение от нормального функционирования организма". Не врачебная ошибка (само это понятие, впрочем, в новеллах решили не использовать), не страховой случай.

Никто не виноват.

Определять же, что это – причинение вреда здоровью или медицинский инцидент – будет специально создаваемая по каждому факту независимая экспертная комиссия из профильных специалистов. В ее заседаниях, кстати, вправе принимать участие кто-то из близких пациента либо сам пострадавший (пункт 1 статьи 270-2 Кодекса).

В случае же несогласия с заключением экспертов пациент, его родственники или представители могут обратиться в государственный орган в сфере оказания медицинских услуг. Ну и, разумеется, обжаловать в судебном порядке.

За ошибки врачей будут платить пациенты

Что ж, сравним старые и новые правила.

Уточним: возмещать ущерб и до принятия новых правил о страховании должен не конкретный врач, допустивший ошибку, а больница, где тот работает. Потому, повторимся, что пациент заключает договор об оказании медицинской услуги не с тем или иным доктором, а с медицинской организацией. И, кстати, деньги за оказанную услугу также получает юридическое лицо, а не отдельные персоны.

В этом плане ничего не изменится. Но есть нюансы. Да, компенсацию, возможно, удастся получить с медучреждения оперативнее. Но сумма по общему правилу (без инвалидности, а ее, в свою очередь, еще надо доказать) смехотворна: чуть больше миллиона. И оспорить через суд сумму компенсации не получится – только отказ от выплаты на основании, что не было самого страхового случая.

Его определение — еще одна проблема. Когда врачебная ошибка доказывается в суде, эта процедура выглядит более, что ли, прозрачно, чем если бы некая комиссия доказывала или, наоборот, отрицала наличие страхового случая.

Кроме того, не будем забывать, что в выводах экспертной комиссии будет заинтересована и страховая компания. А страховые компании, как явствует из практики (по крайней мере, отечественной), весьма неохотно признают страховыми случаями все то, что чревато для них выплатой страховой суммы и, соответственно, потерей прибыли.

Посмотрим, конечно, как страховой механизм заработает на практике, и сколько будет несогласных с выводами экспертной комиссии, но вообще-то такие важные моменты жизни, как причинение вреда здоровью, не говоря уже о том, если операция закончилась смертью пациента, просто взывают к тому, чтобы имело место судебное разбирательство. С его важнейшими, сущностными атрибутами (для чего и существует суд): доказательствами и доказыванием, свидетелями, а главное, экспертами, которые при этом не выступают судьями.

Ранее Zakon.kz опубликовал статью, какое уголовное наказание предусмотрено за медицинские преступление, а также административное взыскание – за грубое нарушение стандартов и правил оказания медпомощи. Пациенту вырезали аппендикс, но при этом "забыли" в животе посторонний предмет. Анестезиологи не рассчитали дозу наркоза. Стоматологи сломали зуб во время его удаления. И еще 1001 хотя и анекдотическая, но реальная история. Как пациенту наказать эскулапов за ошибки?