Пульмонолог: Азитромицин не лечит КВИ, но назначается при бактериальных пневмониях

Председатель Городского респираторного общества Саттар Ералиев совместно с компанией SANTO рассказал журналистам, почему популярный антибиотик ранее был внесен в протокол лечения коронавируса и какими неожиданными свойствами он обладает, передает zakon.kz.

- Как сейчас обстоят дела с применением азитромицина в борьбе к коронавирусом?

- Азитромицин не является средством от COVID-19. Это антибиотик макролидного ряда, который, согласно национальным и международным рекомендациям, применяется при наличии подтвержденной бактериальной пневмонии, в том числе на фоне коронавирусной инфекции. Тем более коронавирус снижает иммунитет и возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную инфекцию, в частности на COVID-19. Что касается борьбы непосредственно с вирусом, здесь антибиотики бесполезны в принципе – они (антибиотики) уничтожают только бактерии.

- Почему тогда антибиотик, бессильный против вируса, в свое время все-таки внесли в протокол?

- Коронавирус пришел очень неожиданно. Как будто сидишь в темной комнате и чувствуешь, что внезапно появилось что-то, представляющее смертельную опасность. Чтобы спастись, начинаешь бросать в него все, что попадает под руку. Не понимая, как бороться с вирусом, врачебное сообщество начало пробовать разные средства, которые гипотетически могли воздействовать на коронавирус. Начальный протокол по лечению включал и противомалярийный препарат, и лекарства, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции. Точно также в протокол лечения COVID-19 был включен азитромицин.

Дело в том, что азитромицин, который мы знаем как антибиотик, обладает еще уникальными противовоспалительными свойствами. В странах Юго-Восточной Азии определенная часть населения страдает от наследственного заболевания – диффузный панбронхиолит. При этой патологии секреторные клетки бронхов начинают выделять огромное количество слизи, остановить этот патологический процесс невозможно, и эта слизь (мокрота) начинает забивать бронхиальное дерево и буквально за несколько лет мы теряем пациента. И вот японские врачи, которые выявили противовоспалительное свойство азитромицина, применили его для лечения этого неинфекционного заболевания и получили феноменальный результат: благодаря азитромицину пациенты с этим ранее неизлечимым заболеванием получили шанс на жизнь. Хотя диффузный панбронхиолит не является часто встречающимся заболеванием, мы должны помнить, что речь идет о человеческих жизнях. Конечно, это было большим достижением.

После этого азитромицин начали использовать против других неинфекционных заболеваний, например, при тяжелом течении ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Это уже часто встречающееся, социально значимое, и при несвоевременном лечении инвалидизирующее заболевание. И вот когда течение ХОБЛ у некоторых пациентов не поддается лечению специальными базисными препаратами, назначается прием азитромицина - до года. Опять хочу подчеркнуть – не как антибиотик, а как противовоспалительное средство. Что интересно, азитромицин имеет еще и слабое иммуномодулирующее действие, хотя считается, что антибиотики, наоборот, подавляют иммунитет. С учетом необычайного для антибиотика свойства азитромицин и был включен в первоначальный протокол лечения COVID-19, но увы, на этот раз чуда не произошло.

- Каковы противопоказания к применению?

- Противопоказанием к приему любого антибиотика является непереносимость препарата. Также мы соблюдаем осторожность при наличии у пациента серьезного заболевания печени, потому что антибиотик инактивируется в печени и выделяется преимущественно с желчью.

- Можно ли назвать азитромицин более безопасным в сравнении с другими антибиотиками?

- В целом, да. Есть более безопасные антибиотики, есть менее безопасные, хотя такое деление условно. Иногда антибиотик, который мы считаем "легким" или "мягким", может дать тяжелые аллергические реакции. Но тем не менее выделяются антибиотики первого ряда выбора для врача и второго ряда выбора, есть препараты резерва. Азитромицин относится к препаратам первого наряду с амоксициллинами, по крайней мере при лечении болезней дыхательных путей в амбулаторных условиях.

Но хочу сразу предупредить: безопасность не значит, что даже их можно использовать направо и налево. К сожалению, в странах постсоветского пространства любой человек может прийти в аптеку и купить без рецепта антибиотик. Это большая проблема, потому что из-за бесконтрольного приема антибиотиков растут случаи резистентности (сопротивляемость организма – прим. авт.). Есть исследования института Пауля Эрлиха (Paul-Ehrlich-Institut), которые показывают низкий уровень резистентности ко всем антибиотикам в Германии, и есть исследования российских ученых, которые показывают, что некоторые антибиотики - тетрациклины, или антибиотики первой генерации, например - уже бесполезно использовать в странах постсоветского пространства. Это как раз связано с использованием антибиотиков бездумно, без рецепта врача.

Азитромицина мы тоже можем лишиться из-за быстрого роста резистентности к этому классу антибиотиков.

- Но ведь побочные эффекты все равно есть…

- Как и у любого другого лекарства. Среди побочных эффектов приема азитромицина – реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или нервной системы. Но наличие побочных эффектов не всегда приводит к прекращению приема. Скажем, если после приема препарата наблюдается легкая тошнота, мы просим пациента продолжать курс и оставаться с нами на связи. Если тошнота усиливается, то отменяем. Тут хочу предупредить – не путать – есть побочные эффекты, а есть аллергические реакции, и последние потенциально угрожают жизни пациента.

Больше всего мы боимся анафилактического шока. Есть разные пути, как избежать такой тяжелой реакции, и лечащие врачи их учитывают.

- Время от времени вокруг этого препарата начинают ходить пугающие слухи. Как Вы это прокомментируете?

- Да, конечно, иногда и побочные эффекты могут привести к плохому исходу для пациента. Думаю, вы уже наслышаны о якобы пагубном влиянии азитромицина на сердце, что он, мол, может вызывать фатальную, приводящую к смерти пациента аритмию. Да, в 2011 году появились результаты исследования американских ученых, согласно которым азитромицин изредка вызывает серьезные нарушения ритма. Последующие канадские и скандинавские исследования данные факты не подтвердили. Но Американское федеральное агентство по пищевым и лекарственным продуктам обязало производителей азитромицина сделать пометку об осторожном использовании данного лекарства у пациентов со склонностями к аритмии в анамнезе.

В медицине любой препарат, у которого имеются подтвержденные случаи побочных эффектов, приводящих к смерти пациента, сразу снимается с производства. Это произошло с хорошим противовоспалительным препаратом фенспиридом.

- Азитромицин в народе причисляют к "сильным" антибиотикам. Нужно ли после него восстанавливать микрофлору кишечника?

- Во-первых, то или иное вредное влияние антибиотика на микрофлору кишечника не говорит о "силе" антибиотика. Такие вещи зависят от многих факторов, в т. ч. от особенностей организма пациента, от наличия сопутствующих заболевании и т. д. Во-вторых, у нас нарушение микрофлоры расценивается как заселение кишечника грибками. К сожалению, наши врачи с антибиотиком назначают еще противогрибковый антибиотик. Микоза кишечника (грибковое заболевание) после антибиотика не развивается, по крайней мере в официальной медицине нет данных, что антибиотик стал причиной грибкового заболевания кишечника. Другое дело, когда на фоне применения антибиотика идет обострение хронических грибковых патологии других органов. Да, это, возможно, оправдано, если у пациента есть страх нарушения микробиомы кишечника. Тогда лучше выписать пробиотики, хотя большой доказательной базы, что они защищают кишечник, тоже нет. В любом случае бездумно глотать противогрибковые препараты не стоит – они и сами тяжело воздействуют на организм.

Нас, врачей, больше волнует более грозное осложнение, которое может возникнуть при приеме любого антибиотика, – псевдомембранозный энтероколит. Это когда особый вид патологических бактерий, которых ранее сдерживала нормальная микрофлора кишечника, вызывает тяжелое воспаление кишечника, приводящие зачастую к смерти пациента. И, как ни странно, это осложнение лечится другим антибиотиком – ванкомицином.

- Как азитромицин сочетается с другими лекарствами?

- Есть такой неофициальный "золотой стандарт": назначение азитромицина в комбинации с цефалоспоринами - обычно при среднетяжелых или тяжелых пневмониях. Чем обосновано такое лечение? Во-первых, при "тяжелой" пневмонии, когда трудно быстро определить возбудителя, мы хотим воздействовать на большее число видов болезнетворных микробов. У каждого антибиотика свой спектр микроорганизмов, на которые он действует губительно. Во-вторых, в этом случае мы можем снизить дозу обоих антибиотиков до минимально эффективной. В-третьих, считается, что они усиливают друг друга, возникает синергизм в их действии.

- Можно ли несовершеннолетним и беременным принимать азитромицин?

- Я "взрослый" пульмонолог, детей не лечу. Но скажу, что азитромицин разрешен для применения с 12 лет. Что касается беременных, в целом при применении любого лекарственного вещества, в том числе антибиотиков, нужно сопоставлять риск и пользу. Если польза от назначения превышает риск, то назначаются антибиотики. Другое дело – препараты нужно использовать там, где они действительно нужны. Дети, да и взрослые тоже, часто болеют вирусными заболеваниями, а на вирусы, как я уже сказал, антибиотики не действуют. К слову, исследования, проведенные фармацевтическим союзом, показали, что в 70% случаев у детей в этой стране антибактериальная терапия применяется необоснованно.

А в целом, азитромицин разрешен для применения у беременных. Единственная группа антибиотиков, которые категорически нельзя назначать беременным, кормящим, детям и подросткам, - это фторхинолоны (ципрофлоксацины, офлоксацины, левофлоксацины и т. д.).

- А есть разница в эффективности между оригинальными препаратами и дженериками?

- Высоко рандомизированные исследования показывают, что особых отличий между ними нет. Лекарство дженерик – та же оригинальная формула, у которой закончился патентный срок. ВОЗ даже отметил, что дженерики - спасательный круг в борьбе с инфекциями в развивающихся странах, где большинству пациентов оригинальное лекарство не по карману. Но настоящее бедствие для медицины – это "псевдодженерики". То есть лекарства, куда производитель добавляет меньше, чем нужно, действующего вещества. Там опасность не только в неэффективности, но и в росте резистентности.

Сертифицированные дженерики практически не уступают оригинальным препаратам. Тем более ведущие производители дженериков, например, такие, как отечественная компания SANTO, производят свои лекарства в соответствии с международным стандартом надлежащих производственных практик GMP. Если препарат зарегистрирован на территории Казахстана, значит, он безопасен, эффективен и допущен к применению.

Ирина Мишура